| 氏 名 年 令 （男・女） 年 月 日生 |
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質 問 内 容
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配点
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１
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お年はいくつですか？（２年までの誤差は正解） |
０，１
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２
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今日は何年の何日ですか？何曜日ですか？
(年、月、日、曜日が正解でそれぞれ1点ずつ) |
０，１
０，１
０，１
０，１
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３
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私たちがいまいる所はどこですか？
(自発的にできれば２点、５秒おいて家ですか？病院ですか？施設ですか？のなかから正しい選択をすれば１点) |
０，１，２
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４
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これから言う３つの言葉を言ってみて下さい。あとでまた聞きますのでよく覚えておいて下さい。
(以下の系列のいずれか１つで、採用した系列に○印をつけておく)
１：ａ)桜 ｂ)猫 ｃ)電車
２：ａ)梅 ｂ)犬 ｃ)自動車 |
０，１
０，１
０，１
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５
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１００から７を順番に引いて下さい。
(１００−７は？、それからまた７をひくと？と質問する。最初の答えが不正解の場合、打ち切る。それぞれ１点。) |
０，１
０，１
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６
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私がこれから言う数字を逆からいって下さい。
(６−８−２，３−５−２−９を逆に言ってもらう。３桁逆唱に失敗したら、打ち切る) |
０，１
０，１
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７
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先ほど覚えてもらった言葉をもう一度言ってみて下さい。（自発的に回答があれば各２点、もし回答が無い場合以下のヒントを与え正解であれば１点)
ａ）植物 ｂ）動物 ｃ）乗り物 |
ａ：０，１，２
ｂ：０，１，２
ｃ：０，１，２
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８
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これから５つの品物を見せます。それを隠しますのでなにがあったか言って下さい。(時計、鍵、タバコ、硬貨など必ず相互に無関係なもの) |
０，１，２
３，４，５
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９
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知っている野菜の名前をできるだけ多く言って下さい。(答えた野菜の名前を右欄に記入する。途中で詰まったり、約１０秒間待っても答えない場合はそこで打ち切る)
０〜５=０点、６=１点、７=２点、８=３点、９=４点、１０=５点 |
０，１，２
３，４，５
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| 満点３０点 ２０点以下 痴呆 ２１点以上 非痴呆 |
合計点数 |
